Streitfrage Kostenübernahme: Wer bezahlt was?

Normalität zwischen Vater und Kind (Foto: © by Otto Bock HC)
Eine Prothese ist entscheidend für die Lebensqualität eines Amputierten (Foto: © by Otto Bock HC)

Ein häufiger Streitpunkt bei der Prothesen-Versorgung ist die Frage, wie hoch der Anspruch ist, der gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen geltend gemacht werden kann, resp. zur Bezahlung welcher Prothesen und Hilfsmittel die Krankenversicherung verpflichtet werden kann. Nicht selten enden solche Fälle vor Gericht.

Der Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV, die sogenannte Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL), definiert, welche Kosten für Mittel und Gegenstände die Krankenversicherer in der Schweiz übernehmen müssen.

Kein Tarifschutz – Zuzahlungen der Betroffenen

Eine Besonderheit bei den Mitteln und Gegenständen ist das Fehlen eines Tarifschutzes. Dies bedeutet, dass die in der Mittel- und Gegenständeliste aufgeführten Beträge Höchstvergütungsbeträge darstellen. Liegt der Preis einer Prothese über dem Höchstvergütungsbetrag, muss der Versicherte Zuzahlungen leisten. Der Höchstvergütungsbetrag wird im Bereich der Prothesen nicht direkt in der Mittel- und Gegenständeliste aufgeführt. Denn der Tarif für Prothesen wird zwischen der Zentralstelle für Medizinaltarife und dem Dachverband der Leistungserbringer (SVOT) festgelegt, wie der Krankenkassenverband santésuisse in einer Stellungnahme mitteilt. Die Mittel- und Gegenstände-Liste verweist unter Nennung eines Tarifpunktwertes auf den SVOT-Tarif (vgl. Ziff. 24.03 der MiGeL). Der Tarif ist nicht publiziert und kann bei den entsprechenden Stellen bezogen werden.

Ausserdem gilt es zu beachten, dass eine Vergütung nur in den Fällen erfolgt, wo die versicherte Person bei der Erstversorgung nicht zum Bezug von Leistungen der IV berechtigt ist (wegen Überschreitung der Altersgrenze oder Nichterfüllung weiterer versicherungsmässigen Voraussetzungen der IV). Die Krankenversicherer halten sich bei der Umsetzung grundsätzlich an die Praxis der IV.

Das C-Leg von Otto Bock (Foto: © by Otto Bock HC)
Eine gute Prothese hat allerdings seinen Preis (Foto: © by Otto Bock HC)

High-Tech-Prothesen und das Gebot der Wirtschaftlichkeit

santésuisse legt Wert auf die Feststellung, dass jede Leistung, so auch Prothesen, die Kriterien Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit erfüllen muss. Damit wird auch in Frage gestellt, inwiefern High-Tech Prothesen insbesondere das Gebot der Wirtschaftlichkeit erfüllen.

Die Frage der Wirtschaftlichkeit gibt immer wieder zu Diskussionen Anlass. Hersteller wie auch Patienten machen gegenüber den Versicherungen geltend, dass sich die zusätzlichen Kosten schon in kurzer Zeit mehr als bezahlt machen. Heutige High-Tech-Prothesen verhelfen den Betroffenen zu vermehrter Mobilität, einem leichteren Wiedereinstieg in den Beruf und zu vermehrter Unabhängigkeit von Hilfe und Pflege, womit sich im Jahr tausende Franken an Sozialkosten einsparen lassen.

Zuerst bei der Krankenkasse nachfragen

So oder so empfiehlt santésuisse, dass der Patient vor dem Kauf einer Prothese Rücksprache mit seinem Krankenversicherer nehmen sollte, um unerwartete und unerwünschte Zuzahlungen zu vermeiden.

Text: PG

Fotos: © by Otto Bock HC
 

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