Le financement des soins, à la maison ou en établissement

Un aide-soignant aide une personne à meetre ses vêtements. (Photo: Gerd Altmann/pixelio.de)
De plus en plus de personnes, à la maison ou en institution, nécessitent une assistance pour les soins. (Photo: Gerd Altmann/pixelio.de)

En Suisse, le financement des soins relève du domaine des caisses-maladies, de l’Etat et des assurés. En ce sens, les prestations complémentaires sont particulièrement importantes.

En Suisse, le nombre des personnes nécessitant des soins augmente rapidement. Cette tendance est due au vieillissement de la population. Selon l’Office des statistiques, le nombre des personnes âgées de plus de 65 ans atteindra 24% d’ici 2030. Le nombre des personnes de plus de 80 ans et de plus de 90 ans augmentera particulièrement rapidement.

D’énormes coûts pour les établissements de soins et les services Spitex.

Cela entraine une explosion des coûts dans le domaine des soins: selon l’Observatoire suisse de la santé, les coûts liés aux soins stationnaires en institutions et aux services Spitex atteindront les 18 milliards d’ici 2030. De tels coûts représentent une charge énorme pour l’Etat, les caisses-maladies ainsi que les assurés.

L’assurance-maladie ne prend en charge qu’une partie des coûts

Les soins prodigués aux personnes ayant perdu leur autonomie s’effectuent de façon stationnaire en établissement de soins ou ambulatoire au domicile de l’assuré. Dans le cas des soins ambulatoires, la loi distingue entre deux catégories de financement:

Soins ambulatoires aigus et de transition

Pendant deux semaines au maximum, directement à la suite d’un séjour en milieu hospitalier, les soins ambulatoires aigus et de transition, prescrits par le médecin, seront pris en charge par la caisse-maladie ainsi que par les cantons et la commune. L’assuré ne paie que la franchise et la quote-part.

Soins ambulatoires sur le long-terme

Les caisses-maladies doivent prendre en charge une partie des coûts liés aux soins, prescrits par le médecin pour les services dispensés par les soignants ou les services Spitex. Ceux-ci comprennent entre autres l’évaluation et les conseils, les examens et les traitements, ainsi que les soins de base.

La question à savoir si les personnes nécessitant des soins doivent prendre en charge une partie des coûts, en plus de la franchise et de la quote-part, est déterminée différemment d’un canton à l’autre. Les soins ambulatoires sont souvent financés sous formes de montants forfaitaires par les assurances complémentaires pendant une certaine période. Diverses caisses-maladie offrent en plus des assurances particulières.

Des billets et de la monnaie. (Photo: Gerd Altmann/pixelio.de)
Les coûts sont pris en charge par les patients eux-mêmes, par l’Etat, et par les caisses-maladies. (Photo: Gerd Altmann/pixelio.de)

Sans prestations supplémentaires, rien ne va plus

En plus des caisses-maladie et des patients, les prestations complémentaires (PC) jouent également un rôle important. Dans le cas où le résident d’un foyer ne serait plus en mesure de prendre en charge les coûts, les prestations complémentaires couvriront la différence.

Depuis l’introduction du nouveau financement des soins en janvier 2011, les résidents de foyers doivent participer au financement des coûts dans une mesure de 21.60 francs par jour au maximum. Le reste du financement est pris en charge par le canton. En contrepartie, les patients doivent désormais financer eux-mêmes les frais d’hébergement. Les frais d’infrastructure dans les institutions s’élèvent à 34.55 francs par jour.

En 2010, près de 280 000 personnes ont perçu des prestations complémentaires, dont 38% de bénéficiaires AI. Plus de la moitié des personnes résidant en institution sont bénéficiaires de prestations complémentaires. Le montant lié à ces prestations s’élève en moyenne à 3000 francs par mois.

Le canton détermine quels coûts liés aux soins ou à l’accompagnement au domicile sont pris en considération. Une distinction est faite entre les soins ambulatoires et l’aide au domicile effectués par:

1. les services de soins à domicile tels que Spitex
2. personnes privées
3. proches

Dans le premier cas, les coûts sont généralement pris en considération, à moins qu’ils ne soient déjà pris en charge par une caisse-maladie. S’il s’agit de soins dispensés par des personnes privées ou par des proches ou membres de la famille, une distinction est faite entre les traitements, les soins de base ainsi que l’assistance ménagère.

Les coûts liés aux soins effectués par les membres de la famille ne seront pris en considération que lorsqu’il peut être démontré que la personne subit une perte de gains. En outre, les coûts liés aux soins ménagers ne seront remboursés que dans le cas où une tierce personne doit être engagée pour effectuer les tâches.

Matériel de nettoyage (Photo: halmackenreuter/ pixelio.de)
Les caisses-maladie ne prennent pas en charge les coûts liés à l'aide ménagère. (Photo: halmackenreuter/pixelio.de)

L’AI octroie une allocation pour impotents

L’allocation pour impotents octroyée par l’assurance-invalidité (AI) couvre une partie des coûts liés aux soins de base des personnes handicapées. Ces prestations sont octroyées indépendamment du fait qu’il s’agisse d’une infirmité congénitale ou non. La hauteur de ces prestations varie selon le degré d’infirmité.

L’AVS octroie également une allocation pour impotents sur les mêmes bases que l’AI. Depuis le 1er janvier 2011, des allocations pour impotents sont également octroyées pour les personnes souffrant d’une infirmité légère, lorsque la personne ne demeure pas en institution.

Dispositions en cas d’infirmité congénitale

En cas d’infirmité congénitale, l’AI prend en charge, sur ordonnance médicale, les coûts liés aux soins prodigués par le personnel infirmier. Pour les personne mineures qui habitent à la maison, l’AI dispense également, en plus de l’allocation pour impotents, un complément pour soins intensifs, dans la mesure où les soins et les traitements quotidiens nécessitent plus de quatre heures.

Le financement des soins est complexe. Les patients et leurs proches ne doivent donc pas hésiter à consulter les caisses-maladie, les services Spitex, l’AI, ou tout autre interlocuteur pertinent.    

Text: Patrick Gunti - 09/2011
Traduction: MyH – 06/2014
Photos: pixelio.de

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