Prise en charge des coûts: qui paie quoi?

Un père joue avec sa fille. (Photo: © by Otto Bock HC)
Une prothèse contribue énormément à la qualité de vie d’une personne amputée. (Photo: © by Otto Bock HC)

La question relative à la prise en charge des coûts d’une prothèse est une fréquente source de discorde : quel montant sera pris en charge par la caisse-maladie, quelles prothèses ou autre moyen auxiliaire seront remboursés ? De tels cas atterrissent souvent devant le tribunal.

L’annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), c’est-à-dire la Liste des moyens et appareils (LiMA), définit quels coûts les caisses maladies suisses doivent prendre en charge concernant les moyens et appareils.

Pas de protection tarifaire

Une particularité concernant les moyens et appareils est qu’ils ne sont pas soumis à une protection tarifaire. En effet, les montants indiqués dans la liste des moyens et appareils représentent les montants maximum remboursables (MMR). Dans le cas où le prix d’une prothèse est supérieur au montant maximum remboursable, l’assuré doit débourser le montant excédentaire. Le montant maximum remboursable concernant les prothèses n’est pas indiqué directement dans la liste des moyens et appareils. En effet, le tarif pour les prothèses est déterminé par le Service central des services médicaux (LAA) et l'association suisse des techniciens en orthopédie (ASTO), tel que l’indique l’association des caisses maladies santésuisse. La liste des moyens et appareils renvoie au tarif ASTO. Ce tarif n’est pas publié et peut être obtenu auprès des offices compétents.

À prendre note qu’un remboursement n’est effectué que dans le cas où l’assuré, au moment de la pose de sa première prothèse, ne relève plus de l’AI (pour raison d’âge ou lorsque l’assuré ne remplit pas les critères requis par l’AI). Les caisses maladies se conforment en général à l’AI.

La C-Leg d'Otto Bock (Photo: © by Otto Bock HC)
Une prothèse de qualité entraîne toutefois des coûts élevés. (Photo: © by Otto Bock HC)

Les prothèses de haute technologie

Santésuisse met l’accent sur le fait que chaque prestation, y compris les prothèses, doit remplir les critères relatifs à  la rentabilité, l’efficacité et la pertinence. Il faut donc se demander si les prothèses de haute technologie répondent à ces critères, en particulier celui de la rentabilité.

La question relative à la rentabilité donne toujours lieu à de nombreuses discussions. Les fabricants ainsi que les patients ne manquent pas de faire valoir aux assureurs que les coûts supplémentaires sont résorbés très rapidement. Les prothèses de haute technologie offrent aux patients une meilleure mobilité, facilitent la réintégration professionnelle et favorisent l’autonomie, ce qui permet d’épargner des milliers de francs chaque année.

S’informer auprès de la caisse maladie

En tous les cas, santésuisse recommande au patient de prendre contact avec sa caisse maladie avant d’effectuer l’achat d’une prothèse, afin d’éviter des frais supplémentaires et inattendus.

Texte: PG
Traduction: MyH – 04/2014
Photos: © by Otto Bock HC

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